Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verfolgt das Ziel, die Vertragszahnärzte zur Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots anzuhalten.

Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist nicht allein die Feststellung des rechtmäßigen Honorars. In erster Linie soll die Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung gewährleistet werden, ohne die die gesundheitliche Versorgung der Versicherten langfristig nicht sichergestellt werden könnte.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot ist in § 12 SGB V niedergelegt:

"Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen."

Gesetzliche Grundlagen

Zentrale Normen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung sind §§ 12, 106 SGB V. Daneben gelten die Verordnung zur Geschäftsführung der Prüfungsstellen und der Beschwerdeausschüsse nach § 106 Abs. 4a SGB V (WiPrüfVO), die von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gem. § 106 Abs. 2a SGB V vereinbarten Richtlinien und die gem. § 106 Abs. 3 SGB V zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen getroffenen Prüfvereinbarungen.

Prüfmethoden

In § 106 Abs. 2 SGB V werden als Prüfmethoden die Richtgrößenprüfung (Auffälligkeitsprüfung), die Stichprobenprüfung (Zufälligkeitsprüfung) und - soweit zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen einerseits und den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen andererseits vereinbart - andere zahnarztbezogene Prüfungsarten, insbesondere die Prüfung nach Durchschnittswerten genannt.

Mit den genannten Prüfungsarten ist das Instrumentarium zur Überprüfung der Wirtschaftlichkeit noch nicht hinreichend beschrieben, da sie zunächst nur eine Aussage darüber treffen, wie festzustellen ist, ob ein Vertragszahnarzt überhaupt einer Wirtschaftlichkeitsprüfung unterzogen werden soll ("prüfungsauslösende Prüfungsarten"). Davon zu trennen ist die Frage, wie - also vermittels welcher Methode - festgestellt werden soll, ob eine unwirtschaftliche Behandlungs- oder Verordnungsweise vorliegt ("prüfungsausfüllende Prüfungsarten"). In dieser Funktion haben die Prüfungsarten den rechtlichen Charakter von Beweismethoden. 

Prüfungsausfüllende Prüfungsarten sind die Richtgrößenprüfung, die Einzelfallprüfung und die Statistische Vergleichsprüfung

Obwohl als gesetzliche Regelprüfmethode abgeschafft, ist die statistische Vergleichsprüfung noch immer die am häufigsten angewandte Prüfmethode. Die Richtgrößenprüfung als Prüfung (zahn-)ärztlich verordneter Leistungen kommt fast ausschließlich bei Ärzten zum Einsatz. Einzelfallprüfungen werden wegen des mit ihnen verbundenen hohen Aufwands nur in Ausnahmefällen angewandt.

Verfahrensablauf

Das Prüfverfahren läuft in den meisten KZV-Bereichen ähnlich ab. Die Grundstruktur des Verfahrens wird durch § 106 SGB V, die WiPrüfVO und die Rechtsprechung vorgegeben. Unterschiede hinsichtlich einiger Teilaspekte sind möglich, sollen im Rahmen dieser Darstellung aber vernachlässigt werden. 

Einleitung des Prüfverfahrens durch die Prüfungsstelle

In erster Instanz findet das Verfahren vor der Prüfungsstelle statt. Zu Beginn des Verfahrens wird der Zahnarzt von der Prüfungsstelle über die Einleitung des Verfahrens informiert. 

Die Prüfgremien sind aufgrund des im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahrens geltenden Untersuchungsgrundsatzes (§ 20 Abs. 1 SGB X) verpflichtet, den Sachverhalt von Amts wegen aufzuklären und alle für den Einzelfall bedeutsamen Umstände zu berücksichtigen. Beweismittel sind Abrechnungsunterlagen, Röntgenaufnahmen, Statistiken, Modelle, Verordnungen, Sachverständige und Berichterstatter. 

Stellungnahme des Zahnarztes

Als am Verfahren Beteiligten treffen auch den Zahnarzt Mitwirkungspflichten, d. h. er ist dafür verantwortlich, der Prüfungsstelle die nötigen Informationen und Unterlagen zukommen zu lassen. 

Die Beachtung seiner Mitwirkungspflicht ist für den betroffenen Zahnarzt auch deswegen von Bedeutung, da verspätete Einwände, die der Zahnarzt erst im gerichtlichen Verfahren vorbringt, unberücksichtigt bleiben.

Wenngleich der Zahnarzt nicht dazu verpflichtet ist, sollte er Akteneinsicht beantragen und auf dieser Grundlage eine schriftliche Stellungnahme abgebeben. Zu bedenken ist, dass die Prüfgremien die Praxis des geprüften Zahnarztes und deren Besonderheiten nicht kennen und sich daher nur mit Hilfe des Zahnarztes ein Bild machen können.

Die schriftliche Stellungnahme ist daher essentielle Voraussetzung für die Abwendung von Honorarkürzungen.

In der schriftlichen Stellungnahme sind insbesondere Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen geltend zu machen, die die Prüfgremien in ihrer Entscheidung zu berücksichtigen haben. 

Beschluss der Prüfungsstelle 

Das Verfahren vor der Prüfungsstelle ist in der Regel ein rein schriftliches Verfahren, an dessen Ende ein Beschluss der Prüfungsstelle steht. Dieser bezeichnet die Beteiligten, den Prüfgegenstand, die Prüfmethode, den festgestellten Sachverhalt, die beschlossenen Maßnahmen und die Höhe der Kürzung. Er enthält eine Begründung der Entscheidung sowie eine Rechtsbehelfsbelehrung. 

Widerspruch 

Gegen den Beschluss der Prüfungsstelle kann Widerspruch eingelegt werden, der aufschiebende Wirkung hat. D. h. durch den Widerspruch unterbleiben etwaige Honorarkürzungen vorläufig.

Ob ein Widerspruch sinnvoll ist, lässt sich nur durch eine sorgfältige Prüfung des Bescheids der Prüfungsstelle entscheiden. Aufgrund des Umfangs und der Komplexität einer solchen Prüfung empfiehlt es sich, einen Anwalt zu konsultieren. 

Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss

Auf den Widerspruch folgt das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss. Der Beschwerdeausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden und höchstens jeweils vier, mindestens jeweils zwei Vertretern der Kassenzahnärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen.

Der Beschwerdeausschuss darf die Entscheidung des Prüfungsausschusses nicht zum Nachteil des Widerspruchsführers abändern, es sei denn, dass auch ein anderer Beteiligter Widerspruch erhebt.

Im Unterschied zum Verfahren vor der Prüfungsstelle nimmt an diesem Verfahren ein beratender Zahnarzt oder ein Prüfreferent teil, der den medizinischen Sachverhalt für den Beschwerdeausschuss vorbereitet. Zudem wird in der Beschwerdeinstanz mündlich verhandelt.

Die mündliche Verhandlung stellt für den Zahnarzt eine erhebliche Stress- und Drucksituation dar, in der er nicht selten zum Abschluss für ihn ungünstiger Vergleiche gedrängt wird. Er sollte deswegen in Begleitung eines Rechtsanwalts erscheinen. Dies gilt insbesondere auch deswegen, weil jeglicher Sachvortrag bis zum Abschluss des Beschwerdeverfahrens zu erfolgen hat und es für den Zahnarzt schwer zu überblicken ist, was er sinnvollerweise vortragen sollte. Im Klageverfahren ist weiterer Vortrag ausgeschlossen. 

Gerichtsverfahren

Gegen den Beschluss des Beschwerdeausschusses kann Klage erhoben werden. Dies hat im Gegensatz zum Widerspruch keine aufschiebende Wirkung, d. h. der Zahnarzt kann vorläufige Honorarkürzungen nicht abwenden. Das Gerichtsverfahren kann über drei Instanzen - Sozialgericht, Landessozialgericht, Bundessozialgericht - bzw. im Falle einer Sprungrevision über zwei Instanzen - Sozialgericht und Bundessozialgericht - betrieben werden.

Empfehlung zur Vermeidung von Honorarkürzungen

Schon aufgrund der Stichprobenprüfung ist kein Zahnarzt vor einer Wirtschaftlichkeitsprüfung gefeit.

Deswegen sollte der Zahnarzt schon vor Einleitung eines Prüfverfahrens Vorkehrungen treffen, um im Falle einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Honorarkürzungen zu vermeiden bzw. zu minimieren. Dies erfolgt durch eine Optimierung der täglichen Praxisführung, das Erstellen von Statistiken und eine sorgfältige Dokumentation. 

Wurde ein Prüfverfahren eingeleitet, sollte der Zahnarzt ebenfalls gewisse Regeln befolgen, um Honorarkürzungen effektiv abwenden zu können. Dazu gehören insbesondere die Abgabe einer schriftlichen Stellungnahme im Verfahren vor der Prüfungsstelle und der Teilnahme an der mündlichen Verhandlung im Beschwerdeverfahren.

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